Proximální femoropopliteální hluboká žilní trombóza

• žena 81 let
• rodinná anamnéza: bez VTE

Osobní anamnéza:

• žilní trombóza v šestinedělí, art. hypertenze
• ICHS – stav po nonSTEMI 7/2014, EF LK 45 %, třída dle NYHA I

Medikace:

• Bisoprolol 2.5 mg
• Rosuvastatin 10 mg
• Acidum acetylsalicylicum 100 mg
• Amlodipin 5 mg

• pacientka přichází pro 3 dny trvající otok celé levé dolní končetiny, který nemizí
• bez dušnosti a bolestí na hrudi
• synkopy neguje, nemá teploty

Fyzikální vyšetření:

• DF 16/min, AS pravidelná 62/min, váha 47 kg, výška 158 cm
• astenická, s.š. 2/6 nad aortou a nad mitrální chlopní, AS pravidelná, asymetrický měkký otok LDK (+ 8 cm v lýtku, + 3.5 cm ve stehně)

Duplexní sonografie prokazuje proximální femoropopliteální hlubokou žilní trombózu LDK s kraniálně zasahujícím trombem do oblasti Hunterova kanálu.

• Krevní obraz v normě
• - Hb 122 g/l
• - trombocyty 228 x 10/9/l

Biochemie:

• kreatinin 80 umol/l
• AST 0.35 ukat/l
• ALT 0.21 ukat/l

Crea clearance = 1.23 x (140 – věk) x hmotnost (kg) x 0.85 [při ženském pohlaví]

Sérový kreatinin (umol/l)

Naše pacientka: 36 ml/min

Pozn.:

51-80 ml/min – mírná renální insuficience

30-50 ml/min – středně závažná renální insuficience

< 30 ml/min – závažná renální insuficience

• žena 81 let s anamnézou žilní trombózy
• spontánní recidiva žilní trombózy femoropopliteální vlevo bez známek pro plicní embolii
• fragilní pacient (věk, renální insuficience, hmotnost, kardiální onemocnění) x vitální soběstačná žena s dobrým zázemím
• preference domácí léčby

Současná 9. doporučení dle ACCP (American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines) navrhují u pacientů s žilní trombózou nebo plicní emboli, kteří nemají malignitu dlouhodobou léčbu (první 3 měsíce) apixabanem, rivaroxabanem, dabigatranem nebo edoxabanem oproti terapii kumariny.

Kearon C, Aki E, Ornelas J. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline. Chest. 2016;149:315–352.

• Při antikoagulační léčbě je třeba vždy stanovit a sledovat clearance kreatininu
• Při rozhodování o prolongaci antikoagulační terapie je třeba pravidelně porovnávat riziko krvácení vs rekurence VTE
• Silnými prediktory rekurence jsou anamnéza spontánní plicní embolie nebo proximální žilní trombózy, aktivní malignita, antifosfolipidový syndrom
• Také „fragilní“ nemocní (vyšší věk, renální insuficience, komorbidity) profitují z léčby DOAC oproti standardní terapii LMWH/warfarin